Dr. Christoph Barucha
In jedem Bereich im Gesundheitswesen, gerade wenn es um die Verbesserung von Leistung und Verantwortlichkeiten geht, hängt es stark davon ab, ob ein gemeinsames übergeordnetes Ziel die Interessen und Aktivitäten aller Stakeholder unter einen Hut bringen kann. Im Gesundheitswesen haben jedoch die Stakeholder unzählige, oft widersprüchlichen Ziele. Darunter auch den Zugang zu Dienstleistungen, Rentabilität, Qualität, Kostenkontrolle, Sicherheit, Komfort, Patientenzentriertheit und -zufriedenheit. Ein Mangel an Klarheit über diese Ziele hat in der Vergangenheit oft zu unterschiedlichen Vorgehensweisen, Spielarten, und zu einem langsamen Fortschritt bei der Leistungsverbesserung geführt.
Das erzielen von Höchstleistungen für Patienten, mit einem definierten Parameter der den Grad der Gesundung pro ausgegebenen Euro darlegt, muss das übergeordnete Ziel der Gesundheitsversorgung werden. Dieses Ziel mag im ersten Augenblick den Patienten beunruhigen, vereint aber die Interessen aller Akteure im gesamten System. Wenn sich die definierten Parameter verbessern, können alle Stakeholder , gleich ob Patienten, Krankenkassen, Anbieter und Lieferanten, gleichermaßen profitieren. Und dies während die wirtschaftliche Nachhaltigkeit der Gesundheitsversorgung gleichzeitig messbar zunimmt.
Value oder auch Mehrwert – weder ein abstraktes Modell noch ein Codewort zur Kostensenkung – sollte den Rahmen für eine konkrete Leistungsverbesserung in der Gesundheitsversorgung definieren. Konzentrierte, akkurate und scharfe Beurteilungen sowie eine stetige Wertsteigerung der Behandlungen sind langfristig der beste Weg, um den Änderungsprozess nachhaltig zum Erfolg zu führen. Doch der „Value“ in der Gesundheitsversorgung ist nach wie vor eine weitgehend nicht gemessene und missverstandene Größe.
Der (Mehr-)Wert sollte immer vom Patienten definiert und festgelegt werden. In einem gut funktionierenden Gesundheitssystem sollte die Schaffung von Mehrwert für den Patienten, sowie die Belohnungen für alle übrigen Akteure, das System bestimmen. Seit der (Mehr-)Wert direkt von Ergebnissen nicht vom Umsatz abhängig ist, wird der Wert in der Gesundheitsversorgung durch die erzielten (Behandlungs-)Ergebnisse gemessen. Hierbei ist nicht das Volumen der erbrachten Leistungen und die Schwerpunktverlagerung von Volumen hin zum Warenwert die zentrale Herausforderung. Auch ist der durch den Prozess der Versorgung verwendete Meßwert, sprich die Prozessmessung und Verbesserung ansich, eine wichtige taktische Vorgehensweise, diese sind aber kein Ersatz für die Messung der Ergebnisse und deren Kosten. Seit der (Mehr-)Wert als Ergebnis im Verhältnis zu den Ausgaben zu verstehen ist, umfasst dies Effizienz und Kostensenkung ohne Rücksicht auf die erzielten Mehrwerte für den Patienten zu nehmen. Dies ist gefährlich und selbstzerstörerisch zugleich, was zu falschen „Einsparungen“ und eine wirksame Pflege möglicherweise stark begrenzen lässt.
Der Ertrag ist das nackte Ergebnis einer Wertgleichung, er ist von Natur aus krankheitsspezifisch und multidimensional. Dies gilt für jede Erkrankung. Kein einziges Ertrags-Ergebnis macht aber die Intensität der Pflege und der Behandlung deutlich. Die Kosten in dieser Gleichung beziehen sich hierbei auf die Gesamtkosten des vollen Behandlungszyklus innerhalb der medizinischen Versorgung eines Patienten und nicht nur die Summe der einzelnen Kosten der betroffenen Leistungen. Der beste Ansatz um Kosten zu reduzieren ist oft mehr Zeit und Augenmerk auf die eine oder andere Leistungen zu verbringen, um somit die Notwendigkeit für andere Behandlungsmaßnahme zu senken.
Die heutige Gesundheitsversorgung umfasst zahlreiche Organisationseinheiten, von Krankenhäusern über Arztpraxen bis zu Anbietern von Einzelleistungen. Aber keiner von diesen Akteuren kann die Grenzen, innerhalb deren er seinen Wert tatsächlich erbringt, reflektieren. Für die richtige Vorgehensweise bei der Messung und Beurteilung der erbrachten Leistungen sollten alle Leistungen oder Aktivitäten, die beim Behandlungserfolg des Patienten eine maßgebliche Rolle spielen, gemeinsam ermittelt werden.
Diese Anforderung wird als zusammenhängende Reihe von medizinischen Umständen des Patienten definiert. Und zeigt im Anschluss, wie am besten eine integrierte Vorgehensweise ermittelt und behandelt werden kann. Dies bedeutet, dass zum Beispiel eine Behandlung auf Diabetes, auch Erkrankungen wie Bluthochdruck, Nierenerkrankungen, Netzhauterkrankungen und Gefäßerkrankungen mit berücksichtigen sollte und diese Kosten hineinrechnen muss, um somit eine umfassende Definition einer Erkrankung und die am häufigsten damit verbundenen Begleiterscheinungen beinhaltet.
Für die Erstversorgung und die Vorsorge einer Erkrankung sollte der entsprechende Kostenblock für eine definierte Patientengruppen mit ähnlichen Krankheitsbildern als Referenz genommen werden. Die Patientengruppen sind eine Gruppe von Patienten mit einem einzigen chronischen Leiden, gebrechliche ältere Menschen und Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen. Hierzu zählen aber gesunde Kinder, gesunde Erwachsene und Patienten die lediglich eine Vorsorge benötigen.
Die Pflege im medizinischen Sinne beinhaltet in der Regel mehrere Spezialbehandlungen und zahlreichen Interventionen. Der Wert für den Patienten wird durch die gemeinsamen Bemühungen der Anbieter über den gesamten Zyklus der Behandlungen und Pflege dargestellt. Die Vorteile von einem Eingriff bis zur endgültigen Genesung werden auch durch die Wirksamkeit der anderen Interventionen im Verlauf eines Behandlungszyklus abhängen. Die Abrechnung wiederum sollte unter allen beteiligten Anbietern aufgeteilt werden. Nur so, und nicht in sogenannten „konzentrierten Fabriken“ mit einem schmalen Spektrum von Behandlungen, kann die Verantwortung für die Gesamtversorgung des Patienten optimal gewährleistet werden.
Da die Pflege-Maßnahmen voneinander untereinander abhängig sind, werden die Kosten für die Patienten oft erst im Laufe der Zeit offensichtlich und müssen in längerfristige Ergebnisse, wie zum Beispiel eine nachhaltige Genesung, einfließen. Der einzige Weg, um den genauen (Mehr-)Wert einer Behandlung zu messen, ist es, Behandlungsergebnisse und Kosten auf einer horizontalen Zeitachse zu verfolgen.
Bei Patienten mit multiplen Erkrankungen sollte Wert für jede Behandlung individuell gemessen werden. Die Tatsache von der Kenntnis anderer Erkrankungen dient hierbei für eine Risikoanpassung bei der Kostenberechnung. Dieser Ansatz ermöglicht es einem eeinen relevanten Vergleich zwischen Patienten Ergebnisse, einschließlich dem Vergleich von Anbietern, zu ziehen, um so einen Qualitätsstandart für die Behandlung von Patienten mit komplexen Erkrankungen sicherstellen zu können.
Die aktuelle Organisationsstruktur in der Gesundheitsversorgung macht es aber schwierig, die realen Kosten zu messen. Hierbei scheitern die meisten Anbieter. Die Anbieter neigen dazu, lediglich das zu messen, was sie direkt mit einer bestimmten Intervention kontrollieren können. Das umfasst auch solche Interventionen, die leicht zu messen sind, anstatt die Patienten-Ergebnisse zu betrachten. So umfasst zum Beispiel eine aktuelle Maßnahme lediglich eine einzige Abteilung (die wiederum allein betrachtet zu schmal zum gesamten Krankheitsbild und -verlauf des Patienten ist) oder die Ergebnisse für ein ganzes Krankenhaus. Diese sind wiederum, wie zum Beispiel bei Infektionsraten, zu breit zum relevanten Patienten. Oder sie messen lediglich das, was in Rechnung gestellt wird, auch wenn aktuelle Behandlung nicht erfolgreich war.
In ähnlicher Weise werden die Kosten für ganze Abteilungen oder Abrechnungseinheiten und nicht für den vollen Versorgungs- und Behandlungszyklus ermittelt. Fehlerhafte Organisationsstrukturen erklären auch, warum die Ärzte nicht gemeinsam die Verantwortung für die Ergebnisse und Kontrolle über „Außenstehende“ Akteure (auch außerhalb des Krankenhauses) in der Behandlung übernehmen. Das Konzept der Qualität hat sich zu einer Quelle der Verwirrung entwickelt. In der Praxis bedeutet Qualität in der Regel die Einhaltung der evidenzbasierten Behandlung.
Die Qualitätsmessung wiederum konzentriert sich überwiegend auf den Versorgungsprozess. Prozess-Messungen, wenn auch gleich ein nützliches Instrument für die interne Strategie einer Einrichtungen innerhalb des Gesundheitswesens, sind jedoch kein Ersatz für die Messung der Ergebnisse. In jedem komplexen System bei dem versucht wird das Verhalten ohne Messergebnisse zu steuern, sind die Fortschritte stark begrenzt. Es gibt keinen Ersatz für die Messung der tatsächlichen Ergebnisse, deren Hauptzweck es ist, nicht ist die Anbieter zu vergleichen. Es ermöglicht aber Innovationen in der Behandlung aufzuzeigen. Ohne eine solche Feedbackschleife, bekommen die Anbieter nicht die notwendigen Informationen für die erforderlichen Verbesserungen.
Messung, Berichterstattung und das Vergleichen von Ergebnisse sind vielleicht die wichtigsten Schritte auf dem Weg, schnell Verbesserung von Ergebnisse zu erzielen und gute Entscheidungen zu treffen. Eine systematische und rigorose Ergebnismessung ist aktuell noch eine Ausnahme. Aber eine Zahl ständig wachsender Beispiele erbringt den Beweis für die Machbarkeit und Wirkung bei einer umfassenden Ergebnismessung.
Die Ermittlung der relevanten Ergebnisse für alle medizinischen Belange (oder Patientengruppen im Rahmen der Grundversorgung) sollte mehreren Grundsätze folgen. Die Ergebnisse sollten die relevantesten Gesundheitsumstände der Patienten berücksichtigen. Sie sollen sowohl kurzfristige und langfristige Heilungsergebnisse erfüllen, über einen ausreichend langen Zeitraum, um die absoluten Ergebnisse der Behandlung umfassen zu können. Und die Ergebnismessung sollte eine ausreichende Messung von Risikofaktoren oder Ausgangsbedingungen zur Risikoanpassung ermöglichen.
Die Komplexität der Medizin bedeutet, dass in sich konkurrierende Ergebnisse (z.B. die kurzfristige Sicherheit gegenüber einer langfristigen Funktionalität) oft gegeneinander abgewogen werden müssen. Die Auswirkung jeder Erkrankung kann in einer dreistufigen Hierarchie abgebildet werden, in der Tier oder Stufe 1 in der Regel am wichtigsten ist. Untergeordnete Ziele beeinflussen direkt per indirekt die Progression der Ergebnisse auf eine der höheren Ebenen. Jede Reihe besteht aus zwei Ebenen, die jeweils mit einem oder mehreren unterschiedlichen Ergebnis in Interaktion stehen. Für jede dieser Dimensionen ist der Erfolg bei der Verwendung von einem oder mehreren spezifischen Messungen und der spezifischen Anpassung gegeben.
Stufe 1 oder auch Tier 1 ist der Gesundheitszustand, der erreicht bei Patienten mit einigen degenerativen Erkrankungen erreicht werden kann. In dieser Stufe ist das Überleben für die meisten Patienten von übergeordneter Bedeutung und kann über verschieden lange Zeiträume parallel dem medizinischen Zustand gemessen werden. So sind zum Beispiel für Krebs 1 Jahr und 5-Jahres-(Überlebens-)zyklen eine gemeinsame Messgröße. Eine Maximierung der Überlebensdauer muss nicht das wichtigste und primäre Ergebnis sein, insbesondere bei älteren Patienten, die andere Ziele für sich stärker gewichten. Die zweite Stufe in Tier 1 ist erreicht, wenn der Grad der Gesundheit ein Frei sein von weiteren Krankheiten darstellt und zudem alle relevante Aspekte im aktuellen Funktionszu- und umstand des Patienten beibehalten werden können.
Tier-2-Ergebnisse werden am Wiedergenesungsprozess festgemacht und verlaufen meist parallel. Die erste Stufe ist die Zeit, die zur Genesung benötigt wird. Oder aber wenigsten die beste erreichbare Funktionserhaltung, die in einem definierten Zeitfenster innerhalb des Genesungsprozesses erreicht werden kann. Diese Zykluszeit ist ein wichtiger Indikator für die Patienten – nicht nur eine sekundäre Messgröße, wie manche glauben. Eine Verzögerungen bei der Diagnose oder in der Formulierung von Behandlungspläne kann unnötige Angst verursachen. Eine Reduzierung dieser Zykluszeit (z.B. Zeit bis zur Reperfusion nach Myokardinfarkt) kann die Funktionalität zu verbessern und Komplikationen reduzieren.
Die zweite Ebene in Stufe 2 ist der Negativnutzen der Pflege oder des Behandlungsprozess in Bezug auf Beschwerden, Nachbehandlungen, kurzfristigen Komplikationen und Fehler sowie deren anschließender Folgen.
Stufe 3 ist die nachhaltige volle Wiederherstellung der Gesundheit des Patienten. Die erste Ebene ist Rezidive zur ursprünglichen Krankheit oder einer längerfristigen Komplikation. Die zweite Ebene erfasst neue gesundheitliche Probleme als Folge der Behandlung. Wenn ein Rezidive oder eine neue Krankheit auftritt, müssen alle Ergebnisse neu bewertet werden. Bei einigen Umständen, wie medisierende Krebserkrankungen, können Anbieter lediglich einen begrenzten Einfluss auf das Überleben oder anderer Tier-1-Ergebnisse haben. Sie können sich aber in den Abschnitten 2 und 3 unterscheiden, indem sie die Pflege rechtzeitiger und vor allem zur Reduzierung von Beschwerden einsetzen.
Jede Erkrankung (oder auch Ansammlung von Pflegepatienten primär) wird seine eigenen Zielparameter haben. Messergebnisse sollten mit mindestens einem Ergebnis auf jeder Tier-Stufe, und idealerweise auch auf jeder Ebene, beginnen. Wenn die Erfahrung und die verfügbare Daten-Menge wächst, kann die Anzahl der Dimensionen (und der dazugehörigen Maßnahmen) erweitert werden.
Eine Verbesserung einer Ergebnisdimension nutzt allen anderen gleichermassen. Zum Beispiel können mehr rechtzeitige Behandlungen eine schnellere und erfolgreiche Genesung zur Folge haben. Auch kann dies eine langwierige und mühsame Behandlung erfordern und birgt zudem ein höheres Risiko an Komplikationen. Ein Abbilden dieser Kompromisse, das suchen nach Wegen um sie zu verringern, ist ein wesentlicher Bestandteil des Pflege-Innovationsprozesses.
Die meisten Bemühungen bei diesen Berechnungen scheitern beim umfassenden Darstellen aller Ergebnissen, die wiederum erforderlich sind, um die Patientenergebnisse vollständig beschreiben zu können. Ich kenne keine Organisation welche systematisch alle Ergebnis in allen Hierarchieebenen misst, die für eine umfängliche Beurteilung und Interpretation notwendig wären.
Die Nutznießer der komplexen Beurteilungen sind Anbieter, für die eine umfassende Messung zu erheblichen Leistungs- und Ergebnisverbesserung führen kann. Die Ergebnisse müssen – und sollten – nicht öffentlich publiziert werden, um das Vertrauen von Patienten und Anbieter gewinnen zu können. Eine Publizierung der Ergebnisse hingegen fördert in der Regel eine Innovation durch Motivation der beteiligten Provider in Bezug Geschwindigkeit und Validität der Ergebnisse.
Aktuelle Kostensenkungs-Ansätze verdecken den eigentlichen Wert in der Gesundheitsversorgung und führen zu Bemühungen, die ineffektiv und manchmal sogar kontraproduktiv sind. Heute messen Gesundheitsorganisationen, wie zum Beispiel Krankenkassen, Kosten rund um Abteilungen und einzelne Posten, wie Medikamente und Betriebsstoffe, als ein echtes Spiegelbild der Organisation und Finanzierung der Pflege.
Die Kosten sollten stattdessen rund um den Patienten gemessen werden. Die Messung der Gesamtkosten eines Patienten über seinen gesamten Pflegezyklus und eine Abwägung dieser Ergebnisse wird eine wirkliche strukturelle Kostensenkung durch Maßnahmen, wie zum Beispiel eine Umverteilung der Ausgaben, ermöglichen. Die Beseitigung von nicht-wertschöpfende Dienstleistungen, eine bessere Nutzung der Kapazität, eine Verkürzung der Behandlungs-Zykluszeit, etc. ist ein realistisches Ergebnis dieser Vorgehensweise.
Ein Großteil der Gesamtkosten der Behandlung eines Patienten beinhaltet gemeinsam genutzte Ressourcen, wie zum Beispiel Ärzte, Pflegepersonal, Einrichtungen und Ausrüstung. Um die wahren Kosten messbar zu machen, müssen gemeinsam genutzte Ressource auf die Kosten für den einzelnen Patienten auf der Grundlage der tatsächlichen Nutzung der Ressourcen, nicht auf Durchschnittswerte, runtergerechnet werden. Die großen Kostenunterschiede zwischen den medizinischen Behandlungen, und bei den Patienten mit der gleichen Erkrankung, zeigen zusätzliche Möglichkeiten zur Kostensenkung.
Lag der Fokus früher rein auf der Kostensenkung, so verlangsamte es den gesamten Innovationsprozess und ermutigte Mikromanagement von Arztpraxen und Kliniken Diese Tatsache unterstreicht, dass eine Wertverbesserung in der Gesundheitsversorgung zu priorisieren ist. Ein Messwert wird auch eine Reform des Erstattungssystems sein, so dass der Anbieter durch gebündelte Zahlungen belohnt wird, die die gesamte Pflege, oder, bei chronischen Erkrankungen, deren Behandlungszeitraum von über einem Jahr oder mehr umfassen. Auf diese Weise werden Anbieter belohnt, die durch Effizienz bei der Erreichung guter Behandlungsergebnisse einen Standard der Behandlung und Versorgung der Patienten neu definieren und langfristig sicherstellen.
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